משרדנו: רחוב סבידור 5, מזכרת בתיה | טלפון. 08-8598631 | פקס. 08-8599638 | מייל. itsik@i-lawyer.co.il
כל הזכויות שמורות © איציק איתן משרד עורכי דין | בניית אתרים

פניה לעורכי דין

נושא

שם מלא *

טלפון *

דוא"ל *

הודעה *

 

בית הדין הארצי לעבודה
עב"ל 1828-12-13

ניתן ביום 24 יוני 2015

עדי עובדיה ארגמן המערער

המוסד לביטוח לאומי המשיב

לפני: הנשיא יגאל פליטמן, סגנית הנשיא ורדה וירט ליבנה, השופטת לאה גליקסמן
נציג ציבור (עובדים), מר ויסאם עזאם, נציג ציבור (מעסיקים), מר מיכה ינון

בשם המערער – עו"ד מוחמד שלבי
בשם המשיב – עו"ד שלומי מור

 

פסק דין

השופטת לאה גליקסמן:
1. ערעור זה סב על פסק דינו של בית הדין האזורי בנצרת (הנשיאה ורד שפר ונציגי הציבור גב' ברכה נודלר ומר אסדי רבאח; בל 42859-11-12), [פורסם בנבו] שבו נדחתה תביעתו של המערער להכרה באירוע לב מיום 1.11.2010 כפגיעה בעבודה.
2. הוסכם על הצדדים, כי הטענות שנרשמו בפרוטוקול במסגרת דיון קדם ערעור הן כסיכומים בכתב, ופסק הדין יינתן על יסוד הטענות שנרשמו בפרוטוקול וכלל החומר שבתיק.

הרקע לערעור וההליך בבית הדין האזורי:
התשתית העובדתית:
3. בהסכמת המוסד לביטוח לאומי, מונה מומחה רפואי על יסוד התשתית העובדתית המפורטת להלן.
4. המערער יליד שנת 1964.
5. עד יום 1.11.2010 עבד המערער כ- 17 שנה כמנהל תפעול במפעל "טאואר".
6. ביום 1.11.2010, בשעות הצהריים, התנהלו בין המערער לבין עובד הכפוף לו חילופי דברים בקשר לעבודה, אשר גרמו למערער להרמת קול ולהתרגזות חריגה.
7. לאחר זמן קצר, פונה המערער באמבולנס לבית החולים.

חוות דעתו של המומחה הרפואי:
8. בית הדין האזורי מינה את ד"ר ניסן יניב כמומחה רפואי. בחוות דעתו סקר המומחה הרפואי את התשתית העובדתית המפורטת לעיל, וכן פירט את גורמי הסיכון לטרשת העורקים מעבר לגיל ומין שהיו קיימים במערער עובר לאירוע החריג, ואת הליך האשפוז, לרבות ממצאי בדיקות שונות שנערכו בעת האשפוז, וממצאי הצנתור הכלילי שעבר המערער בעת האשפוז. בהמשך לכך, השיב המומחה הרפואי לשאלות בית הדין כמפורט להלן. (השאלות והתשובות מובאות כלשונן, כך שהמערער בהליך זה הוא "התובע").
9. מהי המחלה שממנה סבל התובע ביום המקרה?

"המחלה ממנה סבל מר ארגמן ביום המקרה היא אוטם בשריר הלב ללא עלית מקטע ST (Acute non st elevation myocardial infarction) וזאת על סמך כאבים בחזה בעלי אופי טיפוסי שהתפתחו ביום הגיעו לבית החולים, שינויים הכאבים בכתף עליהם הלין יומיים קודם לכן היו כאבים בעלי אופי לא טיפוסי ושונים באופיים מהכאב ביום האירוע דבר המביא אותי לידי מסקנה שמקור כאב זה לא היה בבעיה לבבית, אלא קרוב לוודאי בבעיה הקשורה למערכת השלד והשרירים (כאב בעל אופי מוסקלוסקלטלי)".

10. האם לדעתך קיים קשר סיבתי בין האירועים בעבודה ביום [1.11.2010] כפי שתואר לעיל, לבין האירוע הלבבי שפקד את התובע ביום הנ"ל, ומה חלקם של האירועים הללו בבוא אותו אירוע?

"הסיבה העיקרית להיווצרות אוטם בשריר הלב היא טרשת עורקים המתפתחת בעורקים הכליליים. טרשת העורקים יכולה להיות יציבה אולם בתנאים מסוימים עלול להיווצר קרע בטרשת, אשר בעקבותיו נוצר קריש דם החוסם את העורק. חסימה זו של העורק הכלילי מונעת אספקת דם לשריר הלב, היעדר חמצן לשריר, ובהמשך נמק לשריר הלב. מנגנון זה אחראי ליותר מ- 80% ממקרי האוטם בשריר הלב. (Hurst's the heart 12 ed.2008: chap 57, the mcgraw-hill compabnise). בין הסיבות המהוות מעורר (trigger) להתפתחות אוטם בשריר הלב מונים גם מצבים רגשיים הגורמים לשינויים פיסיולוגיים ופתופיסיולוגיים בעורקים הכליליים. כעס והתרגשות, מתח וחרדה זוהו בין הגורמים שקדמו להופעת אוטם שריר הלב. ישנן עדויות רבות המצביעות על כך שהגורמים המעוררים מקדימים ופועלים בטווח זמנים של דקות עד 24 שעות לפני שמתפתחת תמונה מלאה של אוטם שריר הלב. ברוב המקרים פער הזמנים הוא 1-2 שעות בין הופעת האירוע המעורר לבין התפתחות אוטם שריר הלב.
(Behavioral and emotional triggers go acute coronary syndromes: A systemic review and critique: PC Stride et al.2005. PSYCHOSOMATIC medicine; 67:179-186).
מכאן, ולאור סמיכות הזמנים, כפי שעולה מהתיעוד הרפואי, בין אותו ויכוח במקום העבודה לבין הופעת האוטם ניתן להצביע על קשר נסיבתי ביניהם. אירוע הויכוח החיש במידה מסוימת את הופעת אוטם שריר הלב".

(ההדגשה במקור – ל.ג.).

11. או שמא –
בשים לב למצבו הבריאותי של התובע, ובמידה ואכן ניתן לקבוע קיומו של קשר סיבתי בין האירועים בעבודה לבין האירוע הלבבי, האם ניתן לקבוע כי השפעת האירועים בעבודה על האירוע הלבבי בו לקה התובע ביום המקרה, הייתה פחותה בהרבה מהשפעת גורמים אחרים?
במידה וההשפעה הייתה פחותה בהרבה כאמור לעיל – מהם אותם הגורמים האחרים?

"הצנתור הכלילי שעבר התובע יומיים לאחר אשפוזו הדגים מחלה כלילית תלת כלית קשה. מחלה שכזו מתפתחת במשך שנים ובוודאי שאיננה תוצאה של אותו ויכוח שהתרחש ב – 1/11/2010. הסיבה להיווצרות מחלה שכזו ובדרגת חומרה כפי שבאה לידי ביטוי בצנתור היא בטרשת העורקים. גורמי הסיכון בתובע להתפתחות טרשת העורקים מעבר לגיל ומין הם עישון כבד, סיפור משפחתי של מחלת לב בגיל צעיר באב, כמו גם היפרליפידמיה וסכרת שככל הנראה לא היו ידועים עד למועד האשפוז ולא היו מטופלים.
ככל שקיימים יותר גורמי סיכון כך גדל הסיכוי לפתח סיבוך של טרשת עורקים כמו אוטם בשריר הלב. את הסיכון לפתח אוטם שריר הלב מחלקים ל- 3 קטגוריות: סיכון נמוך בו הסיכוי לפתח אוטם בטווח של 10 שנים נמוך מ 10%, בינוני בו הסיכון הוא 10-20% וגבוה בו הסיכון הוא מעל 20%.
Hurst's The Heart: The Mc GRaw Companies:2008 Table 51-1.
את הערכת הסיכון מחשבים על פי – Framingham Point Scores.
Hurst's The Heart: The Mc GRaw Companies:2008 Table 51 – 2.
כאן המקום לציין כי עצם העובדה שלאדם ישנה סכרת מעמיד אותו מלכתחילה בסיכון גבוה (יותר מ- 20%) לפתח אוטם שריר הלב. מנתוניו של מר ארגמן עולה כי הסיכון שלו לפתח אוטם שריר הלב ביום האירוע היה 36%-44%. זהו סיכון גבוה ביותר. ידוע גם כי הסיכון ללקות באוטם שריר הלב בגבר מעשן לפחות 20 סיגריות ליום גבוה פי – 3 מאשר בזה שלא עישן מעולם.
)Njolstad l, et al. smoking, serum lipids, blood pressure and sex differences in myocardial infarction. A – 12 year follow-up of the Finn mark Study Curculation 1996;93:450)
עישון לבדו מגדיל את הסיכון (attributable risk) לפתח אוטם ראשון בשריר הלב ב- 36% לעומת אדם שאיננו מעשן, ודיסליפדמיה לבדה, מגדילה את הסיכון לפתח אוטם ראשון ב- 49%.
(Yusuf S et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infraction in 52 countries (the INTERHEART study):
case – control staudy. Luncet 2004; 364:937).
בלשון אחרת ניתן לומר כי מצבו של מר ארגמן ערב האירוע היה בבחינת "פצצת זמן מתקתקת" ונדרש רק גורם מעורר שיצית פצצה זו. גורם זה היה אכן אותו ויכוח, אולם השפעת ויכוח זה על האירוע הלבבי הייתה פחותה בהרבה מאשר גורמי הסיכון שצוינו לעיל.
(ההדגשה במקור – ל.ג. ).

לסיכום: בתאריך 01/11/2010 עבר מר ארגמן אוטם בשריר הלב ללא עליית מקטע ST. האוטם התרחש בסמיכות זמנים לויכוח וההתרגזות החריגים אותם חווה, דבר המצביע על אותו מאורע כגורם ישיר שעורר את האוטם. יחד עם זאת האוטם התפתח על רקע ובעקבות המחלה הכלילית הקשה שהתפתחה במהלך השנים כתוצאה מגורמי הסיכון הרבים שהיו למר ארגמן וזאת ללא קשר לאותו מאורע, כך שהשפעת אותו מאורע בעבודה הייתה פחותה בהרבה מגורמי הסיכון האחרים".

12. בהמשך לחוות דעתו של המומחה הרפואי הופנו אליו שתי שאלות הבהרה, כמפורט להלן:
12.1. האם לדעתך סביר להניח שהאוטם בו לקה התובע היה מתרחש במועד שהתרחש גם אלמלא האירוע החריג בעבודה שהתרחש ביום 01.11.10; או שסביר יותר להניח שמועדו היה נדחה או שהוא לא היה מתרחש כלל, אלמלא אותו אירוע? אנא נמק.
12.2. מהי לדעתך הסבירות באחוזים כי התובע, בהתחשב בנתונים האישיים שלו, היה צפוי ללקות באוטם שריר הלב באותו מועד בו לקה בו בפועל, גם ללא האירוע החריג? אנא נמק.

תשובת המומחה הרפואי לשאלות ההבהרה הייתה כמפורט להלן:
"ראשית אענה על חלקה השני של השאלה. כפי שציינתי בחוות דעתי הנ"ל הסיכון של התובע ללקות באוטם שריר הלב ביום האירוע היה גבוה מאוד. קביעה זו היא על סמך העובדה שבהינתן נתוניו האישיים של התובע (גילו וכל גורמי הסיכון שלו כפי שמופיעים בחומר הרפואי) סיכוייו לפתח אוטם שריר הלב עמדו על 36%-44%.
סבירות זו מתבססת על טבלאות שמקורן במחקרים אפידמיולוגיים ארוכי טווח כמו מחקר הפרמינגהם אשר בדק בין היתר את סיכוייו של פרט כלשהו לפתח אוטם שריר הלב במהלך חייו.
בקביעת סבירות זו אנו מתייחסים לגילו של האדם, מינו, וכן לגורמי הסיכון שלו לטרשת עורקים.
Hurst's The Heart: The Mc Graw Companies: 2008;Table 51-1; Table 51-2.
D'Agostino RB.circulation 2008. 117(6)743-53. Epub 2008 Jan 22.
מכאן, ובמענה לחלקה הראשון של השאלה, הרי שסביר מאוד להניח, כי אדם הנמצא בסיכון כה גבוה לפתח אוטם שריר הלב עלול ללקות בו בכל מועד שהוא. במקרה הנוכחי, עצם העובדה שבצנתור שעבר בהגיעו לבית החולים ביום האירוע נמצאה מחלה כלילית רב-כלית מפושטת מעידה כי מדובר בטרשת עורקים בשלב מתקדם. מאוד לא סביר להניח כי אדם כזה במצב מחלה מתקדמת שכזו וללא כל טיפול תרופתי למניעה ראשונית הממשיך בעישון פעיל לא ילקה באוטם שריר הלב ולכן האפשרות שלא יתרחש אוטם כלל – קלושה. מאידך, להערכתי, סביר מאוד להניח כי האוטם בו לקה התובע היה מתרחש במועד שהתרחש גם אלמלא האירוע החריג בעבודה שהתרחש ביום 1.11.2010.

פסק דינו של בית הדין האזורי:
13. בית הדין האזורי סקר בפסק דינו את ההלכה הפסוקה, לרבות ההלכה שנפסקה בעניין טמיר [עב"ל 52081-05-10 דורון טמיר – המוסד לביטוח לאומי [פורסם בנבו] (18.11.2010)], שלפיה המבחן לעניין סעיף 83 סיפא לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], תשנ"ה – 1995, דהיינו "אם הוכח כי השפעת העבודה על אירוע התאונה הייתה פחותה בהרבה מהשפעת גורמים אחרים" הוא "מבחן העיתוי" ואינו "מבחן הכימוי"; כלומר – האם סביר להניח כי האוטם היה מתרחש במועד בו אירע גם אלמלא האירוע החריג, או שאלמלא האירוע החריג היה מועד התרחשותו נדחה למועד מאוחר יותר. כן ציין בית הדין האזורי כי הנטל להוכיח כי השפעת האירוע החריג על קרות אוטם שריר הלב הייתה פחותה בהרבה מהשפעת גורמים אחרים מוטל על המוסד לביטוח לאומי.

14. בית הדין האזורי קבע כי מחוות דעתו של המומחה הרפואי ומתשובתו לשאלות ההבהרה עולה כי המערער לא עמד בנטל המוטל עליו להוכחת הקשר הסיבתי הנדרש בין האירוע החריג בעבודה לבין הופעת האוטם במועד בו אירע, וכי השפעת האירוע החריג על קרות האוטם, במועד שאירע, הייתה פחותה בהרבה מהשפעת גורמי הסיכון האחרים אשר היו מצויים ברקע הרפואי של המערער.
15. בית הדין האזורי הוסיף כי אמנם בחוות דעתו הראשונה קבע המומחה שקיימת סבירות לתרומת האירוע בעבודה לעיתוי הופעת האוטם וכי "אירוע הוויכוח החיש במידה מסוימת את הופעת אוטם שריר הלב", אך בתשובתו לשאלות ההבהרה הגדיר את הסבירות לכך שאלמלא האירועים בעבודה האוטם לא היה מתרחש כ"קלושה". כמו כן הבהיר המומחה הרפואי כי השפעת האירוע בעבודה הייתה פחותה מהשפעת גורמי הסיכון שהיו במערער. בתשובותיו לשאלות ההבהרה חידד המומחה הרפואי סוגיה זו, עת קבע כי "סביר מאד להניח כי האוטם בו לקה התובע היה מתרחש במועד שהתרחש גם אלמלא האירוע החריג בעבודה שהתרחש ביום 1/11/10".
16. בית הדין האזורי פסק כי נוכח המסקנה החד משמעית הנובעת מכלל קביעותיו של המומחה הרפואי, שלפיה השפעת עבודתו של המערער על התרחשות אוטם שריר הלב הייתה פחותה בהרבה מהשפעת הגורמים האחרים, לא ניתן להכיר באוטם שריר הלב כפגיעה בעבודה.

 

טענות הצדדים בערעור:
17. בהודעת הערעור טען המערער כי טעה בית הדין האזורי עת דחה את התביעה ואימץ את מסקנתו הסופית של המומחה הרפואי שמונה מטעמו. בניגוד לקביעתו של בית הדין האזורי, חוות דעתו של המומחה הרפואי לא הייתה חד משמעית, ומחוות דעתו עולות מספר סתירות. כך, מצד אחד קבע המומחה הרפואי כי "ניתן להצביע על אותו מאורע [האירוע החריג – ל.ג.] כגורם ישיר שעורר את האוטם", וכי מצבו של המערער היה בבחינת "פצצת זמן מתקתקת", והוויכוח היה הגורם שהצית פצצה זו; קביעתו של המומחה הרפואי בתשובתו לשאלת ההבהרה, שלפיה סביר להניח שהאוטם בו לקה המערער היה מתרחש במועד בו התרחש גם אלמלא האירוע החריג בעבודה היא הנחה תיאורטית, שאינה יכולה להיות מועדפת על עובדה שלגביה אין מחלוקת, שלפיה במהלך עבודתו של המערער הוא חווה אירוע חריג שגרם לאוטם שריר הלב; בית הדין האזורי התעלם בפסק דינו מן האבחנה בין "הסיבתיות הרפואית" לבין "הסיבתיות המשפטית", כאשר הקובע אינו רק עצם פרוץ האוטם אלא גם בואו במועד שבא. נוכח העובדה שהסיבתיות המשפטית שונה מהסיבתיות הרפואית, לא היה מקום לאמץ את חוות דעתו של המומחה הרפואי; ככל שקיים ספק בדבר הקשר הסיבתי, כאשר יש סמיכות זמנים בין האירוע החריג לבין מועד קרות האוטם, די בכך כדי לקבוע שחזקת הסיבתיות לא נסתרה, וקיים קשר סיבתי משפטי כנדרש.

18. המערער הוסיף בטיעונו בעל פה כי מסקנתו הסופית של המומחה הרפואי אינה מתיישבת גם עם קביעתו כי הסיכוי של המערער ללקות באוטם שריר הלב עובר לאירוע החריג עמד על 36% – 44%; מסקנתו הסופית של המומחה הרפואי אינה מנומקת; על פי חוות דעת מומחים רפואיים במקרים אחרים שנדונו בפסיקה לא ניתן ליתן מענה ל"שאלת היחס", ולכן שאלה זו היא מיותרת. די בכך שהמומחה הרפואי קבע שהאירוע החריג היה טריגר לפרוץ האוטם כדי שהאוטם יוכר כפגיעה בעבודה, ועניין השפעת האירוע על פרוץ האוטם צריכה להיקבע על ידי הוועדה הרפואית.
19. המוסד לביטוח לאומי טען כי נסיבות המקרה הנדון דומות לנסיבות שנדונו בעניין אבו נאסר [עב"ל (ארצי) 19342-02-12 נאסר אבו נאסר – המוסד לביטוח לאומי [פורסם בנבו] (27.7.2014)], שגם בו נקבע על יסוד חוות דעת המומחה הרפואי כי למרות סמיכות הזמנים בין האירוע החריג לבין פרוץ האוטם לא קיים קשר סיבתי, ולא התקיים מבחן העיתוי; התשובות לשאלות ההבהרה חידדו את שאלת הקשר הסיבתי ושאלת היחס, ויש בהן כדי להכריע כי דין הערעור להידחות.

הכרעה:
20. לאחר בחינת טענות הצדדים וכלל החומר שבתיק הגענו לכלל מסקנה כי דין הערעור להתקבל, כך שימונה במקרה הנדון מומחה רפואי נוסף. זאת, נוכח העובדה שקביעותיו של המומחה הרפואי בחוות דעתו אינן מתיישבות עם תשובותיו לשאלות ההבהרה.
21. מחוות דעתו של המומחה הרפואי עולה כי לדעתו קיים קשר סיבתי בין האירוע החריג לבין פרוץ האוטם, שכן המומחה הרפואי קבע כי הוויכוח בעבודה היה הטריגר, ובלשונו "הגורם הישיר שעורר את האוטם".

22. אולם, בכל הנוגע לשאלת היחס חוות דעתו של המומחה הרפואי אינה קוהרנטית, ועמדתו אינה ברורה. מחד, קבע המומחה הרפואי בחוות דעתו הראשונה כי "אירוע הויכוח החיש במידה מסוימת את הופעת אוטם שריר הלב". כמו כן קבע כי "….. ניתן לומר כי מצבו של מר ארגמן ערב האירוע היה בבחינת "פצצת זמן מתקתקת" ונדרש רק גורם מעורר שיצית פצצה זו", וכי "גורם זה היה אכן אותו ויכוח, אולם השפעת ויכוח זה על האירוע הלבבי הייתה פחותה בהרבה מאשר גורמי הסיכון שצוינו לעיל". בסיכום חוות דעתו קבע המומחה הרפואי כי "האוטם התרחש בסמיכות זמנים לוויכוח ולהתרגזות החריגים אותם חווה [המערער], דבר המצביע על אותו מאורע כגורם ישיר שעורר את האוטם". מאידך, בתשובתו לשאלת ההבהרה קבע המומחה הרפואי, כך:

"מאידך, להערכתי, סביר מאד להניח כי האוטם בו לקה התובע היה מתרחש במועד שהתרחש גם אלמלא האירוע החריג בעבודה שהתרחש ביום 1.11.2010".

העולה מן האמור הוא שתשובותיו של המומחה הרפואי ל"שאלת היחס" בחוות דעתו הראשונה ובתשובתו לשאלת ההבהרה יוצרות אי בהירות. על פני הדברים, התשובה כי האוטם היה מתרחש במועד בו התרחש גם אלמלא האירוע החריג בעבודה אינה מתיישבת עם התשובה כי האירוע החריג החיש במידה מסוימת את הופעת אוטם שריר הלב, וכי הוויכוח בעבודה היה הגורם הישיר שעורר את האוטם.
23. נוכח העובדה שקיימת סתירה בין חוות דעתו של המומחה הרפואי לבין תשובותיו לשאלות ההבהרה, אנו סבורים כי מן הראוי במקרה הנדון למנות מומחה רפואי נוסף, לבחינת הקשר הסיבתי בין האירוע בעבודה לבין האוטם בו לקה המערער, וזאת על פי המבחנים שנקבעו בפסיקה [עב"ל (ארצי) 24608-12-12 גיזלה שסקין – המוסד לביטוח לאומי [פורסם בנבו] (12.6.2014)].

24. סוף דבר – הערעור מתקבל, ועניינו של המערער מוחזר למינוי מומחה נוסף. הוצאות הליך זה יובאו בחשבון בעת פסיקת הוצאות במסגרת פסק הדין הסופי בהליך.

ניתן היום, ז' תמוז תשע"ה (24 יוני 2015), בהעדר הצדדים וישלח אליהם.

יגאל פליטמן,
נשיא, אב"ד ורדה וירט-ליבנה,
סגנית נשיא לאה גליקסמן,
שופטת

מר ויסאם עזאם,
נציג ציבור (עובדים)
מר מיכה ינון,
נציג ציבור (מעסיקים)


שיתוף: