חברות הביטוח כבולות בטענות שמעלות במכתבי דחייה וככלל מנועות מלהוסיף נימוקים
לאחר שמבוטח מגיש לחברת ביטוח תביעה מחובתה להציג בפניו, בכתב, את מלוא עמדתה בעניין: אם מקבלת את התביעה ומשלמת את התגמולים, אם לאו. בנסיבות שבהן חברת הביטוח מחליטה לדחות את התביעה (במלואה או בחלקה) הנחיות המפקח על הביטוח מחייבות אותה לפרט במכתב הדחייה באופן מלא את הנימוקים להחלטתה. לא עשתה כך, תהיה מנועה מלהעלות במועד מאוחר יותר טעמים נוספים על אלה שהציגה במכתב הדחייה.
על כן כשתביעת מבוטח נדחית על-ידי חברת הביטוח והוא עותר לבית המשפט בבקשה (תביעה) לכפות עליה תשלום הכספים המגיעים לו לפי הפוליסה, חברת הביטוח כבולה בנימוקי הדחייה שפורטו במכתב (טרם פניית המבוטח לבית המשפט). לשון אחר, לחברת הביטוח אסור להוסיף בגדר ההליך המשפטי (ובכלל זאת בכתב ההגנה) נימוקים חדשים, שלא הוזכרו במכתב הדחייה. ההנחיות אומצו על ידי בתי המשפט והיו לדין מחייב (רע”א 10641/05 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע”מ ואח’ נ’ חביב אסולין).
להנחיות אופי צרכני והן נועדו להיטיב עם המבוטחים ולאלץ את חברות הביטוח לערוך בירור יסודי של תביעות המוגשות אליהן. ההנחיות גם מאזנות קמעה את פערי הכוחות של הצדדים. עוד ההנחיות באות לאפשר למבוטח לתכנן את התנהלותו אל מול עמדת חברת הביטוח שמובאית במכתב הדחייה. מבוטח שיודע מהם כלל הנימוקים שבגללם חברת הביטוח החליטה לדחות את תביעתו, יוכל להתייעץ ולקבל החלטה, לאחר ששקל בדברים, כיצד לפעול ואם לטרוח ולהגיש תביעה לבית המשפט.
לכלל זה יש גם חריגים: חברת ביטוח תוכל להוסיף נימוקים חדשים כשהמבוטח פועל במרמה ומסתיר מפניה עובדות שמתגלות לה רק לאחר מכתב הדחייה, או שעה שמתגלות עובדות חדשות שלא היו בידיעת המבטח ואף לא היה ביכולתו לדעת עליהן במועד המכתב.
מאת עוה”ד יצחק איתן (פרנלדס) וארתור בלאייר
תגובות למאמר