חברת ביטוח דחתה תביעה של אישה לגמלת סיעוד, הפסידה בבית המשפט וחויבה לשלם כ-200,000 שקלים
הביטוח הסיעודי הוא אולי מהחשובים שאדם יכול לערוך. ביטוח זה נעשה במטרה שאדם שאינו מסוגל לדאוג לעצמו באופן בסיסי תהא האפשרות לממן טיפול ועזרה בפעולות שנראות לנו כטריוויאליות, כגון לבוש ורחצה. חברות ביטוח נוהגות לנצל את החשש של האדם כי יהפוך לסיעודי ומשכנעות אותו לרכוש ביטוח תוך הבטחות יפות כי במקרה כזה תשולם לו גמלה נאה. אלא שניסיון החיים מלמד שכאשר קורה מקרה הביטוח, ואדם למרבה הצער נהפך לסיעודי, חברות הביטוח שנדרשות להכניס יד לכיסן ולשלם, נוהגות ביד קפוצה ודוחות את התביעה לתגמולים, ונוהגות תואנות שווא. פרקטיקה זו מאלצת מבוטחים דווקא בשעתם הקשה לפנות אל בית המשפט כדי שיושיט להם סעד ויכפה על חברת הביטוח למלא את התחייבותה. כך היה במקרה שנדון בבית משפט השלום בחיפה.
שלומית גלוסקא עשתה ביטוח סיעודי בכלל חברה לביטוח. בהתאם לקבוע בפוליסת הביטוח כלל התחייבה לשלם לשלומית, אם חלילה תהפוך ל”סיעודית”, סך של 6,000 שקלים מידי חודש.
למרות שכבר בשנת 2008 שלומית הפכה לסיעודית לפי הקריטריונים המנויים בפוליסה, רק בסוף שנת 2010 שלומית פנתה למבטחת בתביעה לקבלת הגמלה. “כלל” הסכימה לשלם את הגמלה אך זאת רק החל מפנייתה של שלומית בסוף 2010 וסירבה לדרישתה לתשלום אחורנית.
למרות שנפטרה בסוף שנת 2011, משפחתה של שלומית המשיכה להיאבק בבית המשפט כדי לקבי את הגמלה לה שלומית הייתה זכאית באופן רטרואקטיבי. לשם הכרעה בתביעה בית המשפט מינה רופאה מומחית בפסיכוגריאטריה כמומחה מטעמו כדי לקבוע מאיזה מועד שלומית ז”ל הפכה להיות לסיעודית.
בחוות דעתה המומחית קבעה כי שלומית הפכה לסיעודית רק בסוף 2010, כעמדת “כלל”. אלא שמשפחתה של שלומית לא וויתרה, ועמדה על זכותה לחקור את המומחית בבית המשפט בחקירה נגדית.
לאחר שהשופטת רויטל באום שמעה את המומחית ואת עדי הצדדים ועיינה במסמכיה הרפואיים של שלומית, היא דחתה את עמדת המומחית, ופסקה לטובת משפחתה של שלומית.
השופטת באום אמנם לא חלקה על דעתה של המומחית בקשר עם המועד בו שלומית הפכה לסיעודית בשל מצבה הפיסי. אך בכל הקשור למצבה הנפשי והקוגניטיבי של שלומית עמדת המומחית לא שכנעה את בית המשפט.
בשונה מהמומחית, השופטת באום ייחסה חשיבות מכרעת לתעודות רופא שנעשו כבר בתחילת 2009 לעניין מצבה הנפשי והקוגניטיבי של שלומית. כעולה מהמסמכים הרפואיים כבר באותו מועד שלומית לקתה בדמנציה חמורה והייתה זקוקה, בין השאר בגלל מצב הזיכרון שלה, להשגחה של 24 שעות ביממה.
התביעה התקבלה, ו”כלל” חויבה לשלם למשפחתה של שלומית כ-200,000 שקלים.
תא”ק (שלום – חיפה) 57982-01-12 עזבון המנוחה שלומית גלוסקא ז”ל נ’ כלל חברה לביטוח בע”מ (19.4.16)
תגובות למאמר